بسمه تعالي
سازمان نظام مهندسي معدن استان قزوین
فرم اعلام داوطلبي براي عضويت در شوراي مركزي
اينجانب...................................... عضو غيرعضو هيأت مديره سازماننظاممهندسيمعدن استان، داوطلب عضويت در شوراي مركزي سازمان نظام مهندسي معدن در رشته زير هستم.
معدن زمينشناسي نقشهبرداري متالورژي استخراجي
اينجانب داراي پروانه اشتغال در رسته .......................................................... هستم.
در زمينه .................................. با پايه ...................... و در زمينه .................................................. با پايه.................
ساير مشخصات كه مدارك آنها درپرونده عضويت اينجانب موجود است به شرح زير ميباشد.
تاريخ تولد: محل تولد: شماره شناسنامه و محل صدور: کد ملی:
سوابق تحصيلي:
1-
|
كارشناسي رشته:
|
|
گرايش:
|
|
دانشگاه:
|
|
سال اخذ مدرك:
|
|
2-
|
كارشناسي ارشد رشته:
|
|
گرايش:
|
|
دانشگاه:
|
|
سال اخذ مدرك:
|
|
3-
|
دكتري رشته:
|
|
گرايش:
|
|
دانشگاه:
|
|
سال اخذ مدرك:
|
|
شغل فعلي : محل اشتغال فعلي :
سوابق شغلي بهطور خلاصه (حداكثر 6 مورد مهمتر نوشته شود):
1-
2-
3-
4-
5-
6-
سوابق همكاري در اركان سازمان:
1-
2-
3-
آدرس و شماره(هاي) تلفن:
ضمناً اعلام ميكنم كه داراي شرايط انتخاب طبق ماده 11 قانون نظام مهندسي معدن هستم و در هر زمان كه خلاف آن اثبات شود يا عدم صحت مدارك موجود در پرونده اينجانب آشكار شود سازمان ميتواند بلافاصله عضويت اينجانب را لغو كند.
تاريخ : نام و نام خانوادگي : امضا :
در جلسه مورخ .......................... كميته تشخيص صلاحيت سازمان استان بررسي و صلاحيت ايشان، كه همانند صلاحيت اعضاي هيأت مديره سازمان استان است، تأييد شد. (برای غیر عضو هیأت مدیره).
رئيس كميته تشخيص صلاحيت سازمان استان قزوین رئيس سازمان نظام مهندسي معدن استان قزوین
نام و نام خانوادگي: نام و نام خانوادگي:
امضاء: امضاء: